在產(chǎn)能過剩的背景下，選擇若干藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)那些駕輕就熟、價格低廉、治病急需的短缺藥，應該不成問題。只要價格合適，肯定有企業(yè)積極主動地參與。藥之于醫(yī)，猶如米之于炊。短缺藥現(xiàn)象的出現(xiàn)提醒我們，千萬不能讓億萬民眾的醫(yī)療走向無米之炊的無藥之醫(yī)境地。
8月14日周一清晨，國家發(fā)改委掛網(wǎng)的《短缺藥品和原料藥經(jīng)營者價格行為指南》（征求意見稿）引得行業(yè)近距離“圍觀”（2017年9月13日前均可征求意見）。聯(lián)系前段時間國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號），從多部委的組合行動中，可以看出藥品短缺形勢依然不容小覷。
特別是上述《實施意見》明確，“要求到2017年底，建立短缺藥品信息收集和匯總分析機制，完善短缺藥品監(jiān)測預警和清單管理制度，初步建成基于大數(shù)據(jù)應用的國家藥品供應保障綜合管理平臺和短缺藥品監(jiān)測預警信息系統(tǒng)，健全部門會商聯(lián)動機制，初步建立國家、省、地市、縣四級監(jiān)測預警機制和國家、省兩級應對機制。”“到2020年，實現(xiàn)藥品供應保障綜合管理和短缺監(jiān)測預警信息資源的共享共用，建立成熟穩(wěn)定的短缺藥品實時監(jiān)測預警和分級應對體系，構建短缺藥品信息收集、匯總分析、部門協(xié)調(diào)、分級應對、行業(yè)引導‘五位一體’工作格局，形成具有中國特色的短缺藥品供應保障制度?！倍鶕?jù)各主管部門近年來出臺的多項舉措以及市場反應情況，藥品短缺問題理應引發(fā)行業(yè)持續(xù)關注。
一般來說，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給過?？偸呛彤a(chǎn)能過剩并存的。但是，在藥品領域，受各種因素影響，相當部分產(chǎn)品呈現(xiàn)了產(chǎn)能過剩和供給短缺并存的矛盾，出現(xiàn)了產(chǎn)品適銷對路而企業(yè)卻停產(chǎn)斷供的矛盾。這些影響因素當中，招投標的唯低價是取、產(chǎn)品中標后否定中標價再次進行壓低價格的“二次議價”是最主要的方面。
最緊迫的問題
在筆者看來，雖說現(xiàn)階段的藥品短缺在醫(yī)藥領域還不是最基礎、最長遠的問題，但已經(jīng)是最緊迫、最重要的問題。
總體上來看，我國現(xiàn)在的藥品生產(chǎn)能力還是過剩的。多年來，各地政府都非常重視醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，大多將其列為本地的支柱產(chǎn)業(yè)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)、優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)來扶持。而根據(jù)《2016年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計年報》，截至2016年11月底，全國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4176家。藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量以及原料藥和制劑企業(yè)數(shù)量均較上一年度有所減少，這是因為生產(chǎn)企業(yè)許可證換證期間，一些企業(yè)由于未通過GMP認證，暫不具備換證條件而暫緩換證。
另據(jù)筆者了解，不少藥廠還處在產(chǎn)能放空、銷售困難的境地，而藥品短缺卻是經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象。
近年來，心臟手術用藥“魚精蛋白注射液”、心臟衰歇的搶救用藥“西地蘭注射液”、治療兒童腫瘤的“放線菌素D”、治療嬰兒痙攣的“促皮質(zhì)素”、青光眼急診手術用藥“絲裂霉素”、預防血栓栓塞性疾病的“潘生丁”等多種廉價藥，均出現(xiàn)全國短缺甚至斷貨。
2015年底，有權威媒體報道稱：對全國12個大中城市40余家三甲醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，當時國家公布和地方增補的512種基藥，約340種存在不同程度的供給短缺，其中不少是廉價救命藥。由于一藥難求，短缺藥的價格被爆炒，有的漲了幾十倍甚至上百倍。
2016年3月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委藥政司關于擬實施定點生產(chǎn)藥品品種公開征求意見的函》，制訂了擬實施定點生產(chǎn)的16種短缺藥品品種清單，面向社會公開征求意見。2016年5月，廣東省藥品交易中心曾公示806個未按合同供貨企業(yè)（含品規(guī)）名單。自2017年以來，上海市也多次發(fā)布臨床緊缺藥通知，共17種（次）。今年3月底，遼寧省衛(wèi)計委還曾發(fā)出特急通告，有57個藥品遼寧全省缺貨，包括部分急（搶）救產(chǎn)品。
筆者還留意到，今年3月，有多家媒體報道，廣州千余名專業(yè)眼科醫(yī)生簽名呼吁，售價僅11.5元的注射用絲裂霉素已經(jīng)斷供且沒有替代品。全國僅三大眼科中心一年必須使用此藥的手術就有1萬余例，斷供可能導致數(shù)萬名患者面臨失明風險……結合種種情況來看，筆者認為，當前出現(xiàn)的一些藥品短缺現(xiàn)象是不正常也不應該的，突出表現(xiàn)在以下幾方面。
1.產(chǎn)能過剩下的產(chǎn)品短缺。
中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和大多數(shù)產(chǎn)業(yè)一樣，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，大量缺乏創(chuàng)新的仿制產(chǎn)品產(chǎn)能已經(jīng)過剩。如果說，原研藥品尚有不足，生產(chǎn)仿制藥的生產(chǎn)線設計能力則大大高于產(chǎn)量。當前我國正在推行供給側改革，企業(yè)紛紛去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板，在這種情況下，還有企業(yè)無視需求，放空產(chǎn)能，停止生產(chǎn)，以致發(fā)生產(chǎn)品短缺的話，就不是正?，F(xiàn)象。
2.少數(shù)、短期的短缺有向多數(shù)、長期短缺發(fā)展的趨勢。
醫(yī)藥市場上有藥品短缺是難免的，但短缺很多時候是特殊原因造成的。比如突發(fā)性大規(guī)模流行病、季節(jié)變換時藥品儲備跟不上需求、配送調(diào)度不夠及時等等。這些短缺一般很快就能調(diào)度到位，恢復供應。但如果出現(xiàn)普遍性、多樣性、長期性的短缺甚至愈演愈烈，也是不正常的。
3.價格低、療效好、銷量大的救命藥最容易短缺。
市場產(chǎn)品的消失，從本質(zhì)上說是一種“市場淘汰”。中國藥品市場有十幾萬個藥品生產(chǎn)批準文號，淘汰掉一些不生產(chǎn)的“僵尸”產(chǎn)品，本來就是好事。這樣的淘汰應該是企業(yè)競爭、市場優(yōu)選、適者生存、優(yōu)勝劣汰，但現(xiàn)在短缺的藥品大多是已經(jīng)生產(chǎn)多年、工藝成熟、療效明顯、價格不高、臨床必須的產(chǎn)品，這樣的淘汰機制就不是市場優(yōu)選了，很大程度上是招投標和“二次議價”對非獨家的品種壟斷性壓價，是“逆向淘汰”。出現(xiàn)了市場越需要、銷量越大，就越容易被壓價而虧本，也越容易被淘汰的情況。
一般來說，藥品的相互替代性是比較強的，所以短缺并不容易發(fā)生，而現(xiàn)在卻發(fā)生了。具體分析：要么是窄譜療效、可替代性不強的特需藥短缺，要么是有替代性的藥都短缺了。同時，也不排除部分短缺藥已經(jīng)被替代藥品遮蓋了，短缺的嚴重性暴露得還不充分。
這些短缺，其直接原因大多是因為成本高于售價而導致企業(yè)無法維持生產(chǎn)，是經(jīng)濟性短缺而非技術性短缺。
經(jīng)濟性短缺
根據(jù)筆者的研究，當前的藥品經(jīng)濟性短缺現(xiàn)象具體可分為以下三種。
1.價格性短缺
價格是一個產(chǎn)品價值的凝聚和使用價值的體現(xiàn)，是成本和供求關系的綜合結果，也是生產(chǎn)、流通、消費最重要的經(jīng)濟因素，它通過市場自行平衡。只要不是政府強制管理，實際價格自然由市場形成。
現(xiàn)在的藥品出廠價，有行政力量的影響，有省級集中采購的規(guī)模效應降價，有醫(yī)藥不分形成壟斷地位的“二次議價”，再加上全國最低價聯(lián)動的做法，除了獨家藥、專利藥、進口藥之外的大多數(shù)藥品，出廠價格只能是節(jié)節(jié)敗退，一旦降到成本線之下，企業(yè)即無法維持簡單再生產(chǎn)，很容易導致斷供、停產(chǎn)。
2.流通性短缺
藥品最終銷售中，銷售價格往往數(shù)倍于藥廠出廠價，但最終銷售價格中有一半以上是剛性的“促銷費用”，其中也包括灰色的部分。而正常需要的流通性成本，也和生產(chǎn)性成本一樣被壓得很低，甚至難以維持企業(yè)的正常運作。
國家推行的“兩票制”，對大多數(shù)藥品來說是正常合理的，是成本最低的企業(yè)理智選擇。但是對農(nóng)村、山區(qū)、交通不便的邊遠地區(qū)，即使配送到位，也是成本很高，所以我們也看到了推進實施該政策的部分省份因地制宜地對基層地區(qū)采取了一些過渡的做法。如果沒有省一級地方政府因地制宜的規(guī)定，藥企就只能放棄那些流通成本極高的農(nóng)村、山區(qū)和交通不便的邊遠地區(qū)，這是企業(yè)無奈卻是符合市場經(jīng)濟規(guī)律的理智選擇。鑒于此，一些省已經(jīng)根據(jù)本省情況列出了若干地區(qū)，實施寬松政策，要求藥品企業(yè)保證供應到位。這種實事求是、具體情況具體分析的科學做法，應當被肯定和推廣。
3.數(shù)量性短缺
數(shù)量性短缺也是價格性短缺的一種，因為最終也會溯源到價格。但由于它的形成原因、形成過程和直接定價不合理的價格性短缺有差異，所以在此單列分析。
數(shù)量和價格有著天然的聯(lián)系。在成本和供求關系共同決定大致的價格變動范圍之后，由于產(chǎn)品成本有變動成本和固定成本的不同構成，其中，根據(jù)銷售數(shù)量分攤的固定成本，會因銷售量大而攤薄。所以，正常的產(chǎn)品銷售規(guī)律是量大則價低。
很多地方的藥品集中采購均提出“量價掛鉤、以量換價”的做法，這也是為什么藥品要“集中”采購的經(jīng)濟學原理。但在一些地方，卻只套用了“量價掛鉤、以量換價”的字眼，摒棄了“量大才能價低”的實質(zhì)內(nèi)涵。并利用醫(yī)院的壟斷性優(yōu)勢，在采購量比省級集中采購小的情況下，以“二次議價”強制規(guī)定較低的價格，從而出現(xiàn)了“量小反而價低”的情況。
沒有了“量大價低”或“量小價高”的科學規(guī)律，單純的“量價掛鉤、以量換價”沒有意義。所以，僅僅從省內(nèi)“二次議價”的采購量必定低于全省集中采購的采購量這一點說，“二次議價”要求在中標價基礎上再降價的做法也是不合理的。
另外，數(shù)量性短缺還有一個問題，既然是量價掛鉤、以量定（換）價，那么，采購量應該確保落實。而實際上，采購量出自于醫(yī)生處方，是難以與事先采購中的與價格掛鉤的理論采購量一致的。對此，還需要制定更多公平合理的配套措施。
以上三類藥品短缺現(xiàn)象體現(xiàn)的三種不同的藥品短缺特點突出反映，如果產(chǎn)品出廠價被壓縮到其利潤僅僅只能維持簡單再生產(chǎn)，它就不能進行擴大再生產(chǎn)的新產(chǎn)品研發(fā)。如果產(chǎn)品出廠價被壓縮到成本之下，其利潤為零或負數(shù)，它就只能停止生產(chǎn)，一種新的短缺藥品問世。
目前，中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)原研藥還很少，一般都認為是技術原因，但也不能排除由于藥品利潤微薄導致研發(fā)投入不足這一因素，這是符合邏輯的合理推導。現(xiàn)在一些地方出自改變“看病貴”現(xiàn)狀的好意，認為運用行政壓價的辦法很快就會見效，把降藥價當做了主要措施。短期內(nèi)，藥品價格確實會下降，但也出現(xiàn)了藥品短缺的現(xiàn)象。我們必須就事論事地看待這一問題。
《國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》已經(jīng)明確：國家衛(wèi)計委負責制定改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見，負責建立健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系；工信部負責擴大短缺藥品定點生產(chǎn)范圍。如此看來，藥品短缺問題有望逐步解決。
國家已經(jīng)明確的解決藥品短缺的辦法是定點生產(chǎn)。據(jù)聞，已有省份在先行一步，希望早日看到初見成效的經(jīng)驗介紹。
在產(chǎn)能過剩的背景下，選擇若干藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)那些駕輕就熟、價格低廉、治病急需的短缺藥，應該不成問題。只要價格合適，肯定有企業(yè)積極主動地參與。藥之于醫(yī)，猶如米之于炊。短缺藥現(xiàn)象的出現(xiàn)提醒我們，千萬不能讓億萬民眾的醫(yī)療，走向無米之炊的無藥之醫(yī)境地。